香港机电工程署在7月14日公布了早前海湾花园电梯事故的调查报告。事故是因为制动器电磁线圈内的部件因磨损🍸产生大量碎屑，制动器的机械组件因碎屑阻塞无法畅顺运作及失去制动功能，导致电梯最终被对重装置扯上井道顶部。

香港荃湾永顺街海湾花园2座4月8日发生电梯事故，轿𒈔厢急速上升撞到到井顶天花板。一对32岁夫妇受困，由消防员接报到场救出送院，情况一度危殆，至今日情况转为严重。

海湾花园今日停用与意外同款的老式电梯꧒，机电署亦决定检查全港300部同款电梯。署方正调查涉事电梯到达指定楼层后未能正常停下原因，初步发现电梯悬吊缆索完好♕，事故成因可能是悬吊缆索与曳引轮间未有足够的曳引力，或因制动系统未能正常操作所致，情况较为罕见。

轿壁染有血渍

以下为香港机电工程署事ꩲ故调查结果的报告全文【原文部分词如"升降机"🐽即为国内的“电梯”，升降机机厢替换为“轿厢”】

  2018年4月8日下行约4点37分，新界荃湾海湾花园二座6号电梯载着两名乘客由7楼向上移动，当到达目的楼层15楼时，电梯门没有打开，而电梯则继续向上运行，直至撞到电梯井道顶部，机电工程署的技术调查小组发现，事故发生时，电梯制动系统的电磁线圈柱塞，被来自一个损毁间隔环的金属碎屑卡住，导致柱塞的移动𝕴受阻，制动器因而示能发挥作用，从而制停电梯。

  由于制动系统未能有效地使电梯固定不动，电梯轿厢被较重的对重装置✱向上拉，直至碰撞到电梯井道顶板。

  机电工程署非常重视电梯的安全，在事故发生后，机电工程署要求电梯承办商对所有发生事故的同一品牌电梯进行有关制动系统的特别检查，以确保其运行安全，机电工程署亦提醒所有电梯公司，应该ℱ按照“升降机工程及自动梯工程实务守则”的规定维修制动器。

  在完成技术调查后，机电署现正就此个案进行刑事调查，如发现违反“升降机工程及自动梯🌸💝条例”或不遵守有关守则的情况，便会采取执法行动。

以下是升降机事故技术调查报告详文：

2018年4月8日新界荃湾海湾花园第二座升降机事故技术调查报告

1.目的

1.1  此🐠次调查目的是找出2018年4月8日在新界荃湾海湾花园第二座发生的电梯事故的成因。本报告载述机电工程署对电梯事故进行技术调ജ查后得到的结果。

2.事故背景

2.1  2018年4月8日下行约4点37分，新界荃湾海湾花园二座发生了一宗电梯事故。事发时，6号电梯正载着三名乘客由7楼向上移动，一名乘客于7楼离开。另外两名乘客继续🌃前往目的楼层15楼，当到达15楼时，电梯门没有打开，而电梯则继续向上运行至46楼，最终撞到电梯井道顶板才停下，该两名乘客严重受伤。

3.事故电梯的技术资料

3.1  电梯是由直流电变压曳引机驱动。额定速度为2.5m/s,额定载重700公斤(9人)，为大厦地面层至46楼全部楼层提供服🐠务。电梯的总运行距离为116米。

3.2  电梯由ꩲ五根直径为12毫米的钢丝绳吊起，电梯的曳引机设置于电梯井道顶部的电梯机房内。

3.3  电梯曳引机的制动系统(图1)装有垂直运作的单一制动电磁线圈(a),制动器由两条装有制动弹簧(c)及制动垫片(d)🐲的制动壁(b)组成。制动电磁线圈（e）必须通电才会产生磁力装柱塞（f）向下推，使制动器松开，向下移动的柱塞(f)，透过附于其底部的圆 形金属块(h)推动杠杆壁 (g)向下（图2），然后压缩制动弹簧（c），并将制动壁(b)及制动垫片(d)从制动鼓（j）推开。一旦制动垫片(d)被推离制动鼓（j），附于制动鼓（j）的曳引轮便可转动，附于悬吊缆索的电梯轿厢会由曳引轮向上或向下驱动

3.4 要启动制动器，制动电磁线圈【e】的电源【图3】必须截断，消除电梯线圈【♕e】为推动柱塞【f】而产生的磁力，压缩制动弹簧【c】会把制动臂【b】及制动垫片【d】压向制动鼓【j】阻止电梯轿厢的移动。杠杆臂【g】及柱塞【f】也会被制动弹簧【c】向上推，最终柱塞【f】会因本身的重量而向下坠，而其附连的圆金属块【h】会停留住杠杆臂【g】上，柱塞【f】亦能够顺畅地在电磁线圈外🎃殻【m】内转动。

3.5  电梯的基本资料如下：

制造商： 东洋

驱动控制：直流电变压电动机

额定速度：每秒2.5米

额定负载：700公斤

缆索比率：2：1

服务楼层：地面层、2楼、5至12楼、15至23楼、25至33楼、35至43楼、45至46楼

安装年份：1991年

注册升降机工程师在上一次升降机有负载的情况下进行检验的日期：2018年1月25日

注册升降机工程人员上一次进行例行保养的日期：2018年3月26日

3.6  附录I就明电梯的基本构造

4.调查方式

4.1 调查所采用的方式概述如下：

(1)检查和分析闭路电视【国内称为监控】片段，以评估升降机在事故过程中的移动情况；

(2)在独立专家协助下检查和测试电梯的制动系统、曳引轮及悬吊缆索；

(3)从电梯控制器检索有关的状态记录并进行分析；

(4)会见维修人员及事故涉及的人士，包括消防人员、有关电梯负责人、该꧋注✱册升降查承办商、注册升降机工程师、注册升降机工程人员、一般工程人员及事故涉及的乘客；

(5)收集审视相关几录，包括工作日志、维修保养记录、测试和检验报告。

4.2  由于升降机井道顶板的𓆏支撑结构受损而须进行加装加固定件及支架等结构稳固工程，调查工作须等工程完成后才☂能展开。

5 观察及调查结果

5.1 闭路电视片断显示电梯接载三名乘客由地面层向上移动，一名乘客于7楼离开，电梯门关上，其后电梯载着另外两名乘客前往15楼，不过，🐼当电梯到达15楼时，电梯门没有打开，而电梯则继续射中 移动，直至碰撞到电梯井道顶板。根据电梯控制器的状态记录，电梯在到达15楼后便产生了一系列故障讯号，显示无法装电梯的曳引机停止及启动制动器令电梯停止移动，而电梯轿厢则向上运行并超越顶楼上面的终端限位开关【极限开关】，最终碰撞到电梯井道顶板。

物料专家的调查结果

5.2  在柱塞的顶凸缘与制动电磁线圈外殻之间发现两个破裂及严重变形的📖间隔环【图4 5 6】

5.3 在事故发生后进行的测试中，当电磁线圈通电后，制动柱塞开始忽动忽停的启动，继而ౠ大力地向下冲。当切断电磁线圈的电源时，柱塞被制动弹簧大力地向上推回，柱塞末端的圆形金属块没有像正常般因柱塞在电磁线圈外殻内受地心吸力【重力】影响而向下坠并停留在杠杆臂上，显示柱塞已被卡住。

5.4柱塞不能像其他在类似品牌及型号电梯内的柱塞殻般，顺畅的转动，再次显示有关柱塞已被卡住。

5.5柱塞与电磁线圈外殻之间的间隔环损毁，实验室分析发现，上环遭柱塞的顶凸缘碰撞并被柱塞拖动边缘，以致受较严重冲压而破损并且变薄，边缘有多处被割条𓃲状，这个环亦有一处裂口。

5.6下环裂开，并且只剩下一半，留在柱塞与电磁线圈外殻之间，这个环受冲压而造成的破损较轻微。

5.7在移除柱塞后，发现电磁线圈外殻内留有金属碎屑（图7）,碎屑的成份与上间隔环类似。

5.8 柱塞表面有损毁及刮痕（图8 9）🎶,柱塞的轴杆也有刮痕（图10），而嵌套则不均匀地磨损（图11），损毁及磨损的情况，相信是柱塞运行期间有金属碎卡在电磁线圈外殻💎内所造成。

5.9 制动垫片状况良好，没有过热迹象，表面没有明显刮痕或异常磨损的纹路

5.10 已进行静止负载测试，以度量制动系统启动时产生的制动力，结果💞显示已启动的电梯制动系统能为电梯系统提供足够的制动力。

5.11 曳引轮各个坑槽的结构已予检查，发现操作正常，曳引力应该是足够的，而缆索也没有打滑的迹象。

5.12 事故电梯的五根钢丝绳状况没有发现异常

6.总结

6.1 根据所得的证据，相信当电梯到达目的楼层1🌟5楼时，电梯曳引机曾停止运作，但由于制动柱塞被卡住，导致制动系统失灵，因此不能使电梯轿厢停留在那层，由于没有任何制动力，加上只载着两名乘客的电梯轿厢比对重装置轻，因此电梯轿厢被 对重装置向上扯，最终碰撞到井道顶板。

6.2制动系统失灵，原因是损毁的上间隔环掉下的金属碎屑存留下🉐来，最终﷽堵塞了柱塞的动作，妨碍机械制动器在事发时启动。

6.3 上间隔环因受冲压而损毁，产生在事故发生时卡住制动柱塞的金属条和碎屑。

7.事故后采取的措施

7.1在电梯事故发生后，机电署已立即检查༒安装在海湾花园的其他东洋牌电梯，并确定电梯处于安全操作状态。

7.2为审慎起见，机电署亦💦要求所有注册升降机承办商在两星期内，为其负责维修保养的同一品牌升降机，完成有关曳引系统，钢丝绳及制动系统的特别检查。特别检查涵盖全港384部同属该品牌的升降机，而机电署亦已进行抽验，除海湾花园的事故电梯及另外十部因正在进行优化工程而尚待特别检查的电梯外，其余373部电梯已完成特别检查，其相关设备(即曳引系统，钢丝绳及制动系统)也确定处于安全操作状态。

7.3机电署现在就此个案进行刑事调查，如发现违反“升降机及自动梯条例”或不遵守有关守则的情况，便会采取执法ꦜ行动。

附录I